<서식 6-1-1-14>

개인정보제공 및 활용에 관한 동의서

울산광역시시각장애인복지관은 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 및 상담서비스 운영지침 제 6장 「개인정보 수집 및 활용관리」에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집·활용하고자 하오니 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자께서 서명하여 주시기 바랍니다.(동의서 작성 후에도 본인이 원하는 경우 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다.)

1. 수집내용

- 기본정보 및 개인이력

- 사회복지서비스제공에 관련된 정보

- 기타 사회복지서비스 계획수립에 필요한 정보

2. 수집정보 활용

- 사회복지서비스 제공의 연속성을 위한 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한      사항에 관한 정보

- 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료제공 및 열람
- 효율적인 행정업무 및 전산업무시스템에 개인정보 등록

- 관계법령에 의거하여 국가기관에 제출하여야 하거나 요구하는 경우

- 복지관 장이 허가한 연구목적의 열람요청, 후원 등 외부기관 예산지원신청을       위한 근거자료

단, 표지모델, 온·오프라인 홍보자료, 방송·신문 등의 보도자료(동의절차 재실시)

- 성 명 :                 (주민등록번호:              -               )

- 주 소 :

상기 본인은 울산광역시시각장애인복지관에서 실시하는 복지서비스의 제공 또는 이용을 위하여 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

년      월      일

서비스 신청자:                     (인)

보호자 또는 대리인:                (인)

울산광역시시각장애인복지관장 귀하

울산광역시시각장애인복지관