별첨1: 개인용

음향유도신호기 신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명				생년월일
현주소	( - )
연락처	전 화			휴대폰
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
장애등급
② 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 1개만 ☑ 표시)
가.취업자		□ 근로자 □ 자영업자
나.학 생		□ 유치원 □ 초•중•고등 □ 대학(원) □ 직업훈련
다.프로그램 참여 (정규PG에 한함)		□ 1개 □ 2개 □ 3개 □ 4개이상
라.일 반		□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
- 상기와 같이 음향유도신호기를 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인 ) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하