2012 KAMCO-MBC 희망리플레이 참가신청서

인적 사항	성명	성별(□남, □여)				연 령			세
	주소 (거주지)					직 업
	장애 유형/등급	( )장애 / ( ) 등급				핸드폰
						이메일
	부양가족수 (신청자제외)	□4인 이상 □3인 □2인 □1인 □0인				기초수급자 대상 여부			대상( )/비대상( )
	가족 및 동거사항	관계	성명	연 령	동거 여부		직업	월평균소득		장애여부 (유형/등급)
								원
								원
								원
								원
금융 관련	신용상태	□ 신용양호 □ 신용회복지원 중 연체 없음 □ 신용회복지원 중 연체 있음 □ 개인파산 후 면책확정자 □ 신용규제자
상세 내용 (구체적 명시)	배우자와의 만남계기
	결혼식 못한 사유
	참가신청 동기

위와 같이 신청합니다.

2012년         월          일

성명                             (서명 또는 인)