(NO :    호)

시각장애인 생활용품 대여신청서

신청자(기관)			전화번호
주 소
사용기간			사용목적
참여예상인원			반 납 일
대 여 품 목 ( 수 량 )	점판, 점필, 안대, 회중점관, 흰지팡이 기타( )
대여자	성명			폰번호

위와 같이 시각장애인생활용품 대여를 신청합니다.

2025.   .   .

신청기관명(신청자)              (인)

울산광역시시각장애인복지관장  귀하

결재	담 당	팀 장