붙임1. 2024 DB손해보험 사랑나눔봉사 영양제 지원 사업 신청서

2024 DB손해보험 사랑나눔봉사 영양제 지원 사업 신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
대상자 (아동/ 청소년)	성명			생년월일
	주소 (연락처)	(연락처: )
	대상확인	□ 시각장애인 □ 시각장애 가정 자녀(손자녀)
보호자 일반 사항	성명			장애정도	□ 장애 정도가 심한 장애인 □ 장애 정도가 심하지 않은 장애인 □ 해당없음
	생년월일
	연락처
가족 유형	□ 한부모가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가정 □ 해당없음
경제 상황	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 120%미만 □ 해당없음
개인정보 수집 및 이용동의 확인		본인은 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 상기 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다. ※ 위 사항에 동의하지 않을 시 서비스 신청에 제약이 있을 수 있습니다.
- 상기 본인(보호자)은 위와 같이 영양제 지원 사업을 신청합니다. 2024년 월 일 위 대 상 자 : (인 또는 서명) 14세 미만 보호자 또는 동의자 : (인 또는 서명) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하
첨부서류			1. 주민등록등본 1부. 2. 복지카드 사본 1부.
			최종 선정 이후: 수급/차상위 증명서, 가족관계증명서 1부.