접수번호

입학축하금 지원신청서

입학생	성 명		생년월일
	주 소 (연락처)	(연락처: )
	입 학 학 교 명		대상확인	□ 시각장애인 □ 시각장애 가정 자녀
보호자 일반 사항	성 명		장애정도	□ 장애 정도가 심한 장애인 □ 장애 정도가 심하지 않은 장애인 □ 해당없음
	생년월일
	연 락 처
가족유형	□ 소년소녀가정 □ 한부모가정 □ 해당사항 없음
생활정도	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 120% 미만(4인가구 6,875,000원) □ 해당사항 없음
제출서류	공 통	□ 주민등록등본 1부 (주소지 및 동거여부 확인) □ 복지카드 사본 또는 장애인증명서 1부 □ 입학예정확인서 1부
	해 당 자	□ 기초생활수급증명서 또는 차상위증명서 1부 □ 24년 1학기 등록금납부영수증(대학생에 한함) 사본 1부
개인정보 수집․ 이용․ 제공에 대한 동의서 ■ 기본 개인정보 수집 ○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 입학학교명 ■ 고유식별정보 수집 ○ 고유식별정보 : 복지카드 사본 또는 장애인 증명서, 주민등록등본 ■ 서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집 ○ 선택 정보 : 국기법대상, 가족사항, 소득수준 등 기타 서비스 지원과 관련한 정보 등 □ 동의함 □ 동의하지 않음
상기 본인(보호자)은 귀 복지관에서 시행하는 입학축하금 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 위 신 청 인 : (인 또는 서명) □ 14세 미만 보호자 또는 동의자 : (인 또는 서명) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 기재 내용 및 제출 서류가 허위로 판명 될 경우 장학금은 전액 환수 조치됨.