정보화보조기기대여신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명						주민등록번호		-
주민등록지 주소		( - )
연락처		전 화				휴대폰
경제적여건		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
등록장애		주장애		( )장애 급			부장애		( )장애 급
②대여 보조기기
제 품 명							보증금		원
③ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 1개만 ☑ 표시)
가.취업자		□근로자 □자영업자
나.구직자		□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생		□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과
라.일 반		□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
④ 수혜이력(2년 이내 )
구분	지원기관				제품명					수령년도
1										년
2										년
3										년
- 상기와 같이 정보화보조기기기 대여를 신청합니다. - 선정될 경우 개인보증금을 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인 ) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하
첨부서류		1. 복지카드사본 1부 (신규자에 한함) 2. 기초생활수급자 또는 차상위 증명서 1부(선정자에 한함) 3. 개인정보제공 및 활용에 관한 동의서 1부