제 7 차 저시력보조기구 장기대여 안내문

한국실명예방재단 부설 저시력상담센터에서는 확대독서기를 활용하여 책을 볼 수 있는 저시력인에게 저시력보조기구 장기대여사업을 실시하오니 다음의 내용을 참조 하시여 신청하시기 바랍니다.

□ 대 상 :	시각장애인중 독서확대기가 필요한 저시력인
□ 신청절차 :	대여신청/접수 -> 대상자 선정 -> 대상자 발표 -> 보증금 납부 -> 기구수령
□ 대여기기 :	탁상용 확대독서기(10대) 휴대용 확대독서기(8대) 다목적 확대독서기(2대)
□ 대여기간 :	2014년 2월 17일 ~ 2014년 12월 31일
□ 신청방법 :	우편접수(마감일 5시까지 도착분) / 전화접수 불가
□ 구비서류 :	① 기구대여신청서 1부 ② 장애인증명서 1부 (복지카드사본 사용불가) ③ 주민등록등본 1부 ④ 사회활동 관련 증빙서류(신청서 및 활용계획서 작성안내 참고) 1부 ⑤ 추천서 1부 ⑥ 국민기초생활수급자 증명서 or 차상위계층 확인서 1부 (대상자에 한함) ⑦ 기구결과 소감문 1부 (재대여 희망자에 한하며 저작권은 한국실명예방재단에 귀속됨) ※ 증빙서류는.. 최근 6개월 이내에 발급된 자료만 인정하고 제출하지 않을 경우 해당항목에 대해 인정하지 않음
□ 접수기간 :	2013년 12월 20일(금)~ 2014년 2월 3일(월)까지
□ 신청 및 접수처	(121-743) 서울시 서초구 나루터로 59 라성빌딩 8층 한국실명예방재단 저시력재활 담당자 앞 02-718-1088 / 02-718-1102
□ 대상자발표 :	2014년 2월 10일 (월) 본 재단 홈페이지 (http://www.kfpb.org)
□ 대상자 선정 기준 :	붙임1. 대상자 선정 기준표 참고
□유의사항	신청서 작성이 어려운 경우에는 가족, 친지 등이 대신하여 작성가능 신청자는 1인 1제품에 한하여 신청이 가능 선정된 대상자는 2월 17일부터 2월 28일까지 기구를 수령하여야 하며 사용방법에 대한 교육을 받고자 할 시에는 사전예약 후 가능 신청서의 내용을 허위로 작성하거나 사실과 다른 경우, 타인의 명의를 도용하여 신청하는 경우는 선정대상에서 제외하고 추후 3년간 신청대상에서 제외

- 다         음 -

제7차 독서확대기 장기대여 신청서 □는 해당란에 ☑ 표시) □ 신규접수 □ 재대여접수
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주 소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		E-mail
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)
장애등록여부	□시각장애 □시각포함 중복장애 □시각이외장애 □해당사항 없음
시각장애	급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
그 외 장애	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
장애발생 및 진행경과		질환명
③ 신청 보조기기
구 분	□ 탁상형독서확대기 □ 다목적용독서확대기 □ 휴대용독서확대기
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □대학/대학원
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.취업자	□근로자 □자영업자
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
⑥ 개인정보 수집/활용/제공 동의(동의하는 경우 동의함에 ☑ 표시)
- 본인은 본 신청서에 기재된 신청인의 정보를 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 한국실명예방재단에 제공하는 것에 동의합니다.(붙임2 참조) [동의함:□]
⑦ 대리신청인(대필자)
성 명		관 계	※ 상세히 작성
주 소		휴대폰
상기와 같이 독서확대기 장기대여를 신청합니다. 대상자로 선정될 경우 대여보증금을 지정된 계좌로 납부하고 서약서의 내용을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인 ) 한국실명예방재단 귀중
첨부서류	1. 장애인증명서 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 사회활동 관련 증빙서류 1부 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고) 4. 추천서(서식 참고) 5. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 6. 사용결과 소감문(재대여 희망자에 한함)

활용계획서 ※ 대리(대필)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청인의 활용여건 및 계획을 고려하여 작성
①신청사유
②장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 질환명 및 불편사항을 자세히 기재 - 시력 및 시야결손 정도 등 포함 질환명: 시력: 시야:
③사용용도	□ 학습활동 □ 취업활동(근로,구직) □ 여가활동 □ 기타
④직업유형 ※ 해당사항에 체크 (중복선택 가능)	□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ]) □ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무) □ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자 □ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직 □ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등
⑤활용계획	※ 일상생활 또는 교육, 취업활동 등에 보조기기를 활용할 수 있는 방안 가운데 해당 보조기기의 사용빈도, 주요 사용계획 등을 구체적으로 기술해 주십시오. ※ 개인별 사용계획을 구체적으로 작성하되 대리인이 작성시 신청자의 개인별 특징 및 활용계획을 확인하고 작성안내문을 참고하여 작성 가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용계획

독서확대기 신청서 및 활용계획서 작성안내

1. 독서확대기를 신청하기 전에 ‘제품설명서’ 또는 홈페이지(www.kfpb.org)를 통해 본인에게 필요한 제품을 확인한 후 신청하시기 바랍니다.

2. 신청서 ‘①인적사항’은 빠짐없이 모두 기재하여 주십시오. (해당사항에 ☑표시)

- 연락처는 직접 연락 가능한 본인의 전화번호를 기재하고 추가로 연락이 가능한 대리인의 연락처도 ⑧항에 반드시 함께 기재

※ 연락처를 기재하지 않거나 정확하지 않을 시 대여가 취소 될 수 있음

3. 신청서 ‘②장애 관련사항’은 본인의 장애와 관련한 사항을 기재해 주십시오.

- 장애인증명서에 기재된 내용과 동일하게 주장애, 부장애, 종합장애등급을 기재(중복장애의 경우 부장애 반드시 기재)

4. 신청서 ④항에는 평가우선 순서에 따라 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.

- ‘④사회활동’에서 ☑ 표시한 경우 관련 증빙을 첨부해야 함

․ ‘가. 학생’의 경우 재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생)를 첨부

․ ‘나. 구직자’의 경우 취업훈련확인서(취업훈련생), 구직활동확인서(구직자), 국가공인자격증(자격증보유자)를 첨부

․ ‘다. 취업자’의 경우 재직증명서(근로자), 사업자등록증(자영업자)을 첨부

․ ‘라. 일반’은 가, 나, 다에 모두 해당하지 않은 경우에 체크

5. 활용계획서의 ‘②장애정도’는 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 불편사항을 자세히 기재해 주십시오.

- 시력 및 시야결손 정도, 중복장애일 경우 손을 자유롭게 사용할 수 있는지 여부 등을 자세히 기재

6. 활용계획서의 ‘④직업유형’은 해당항목에 ☑표시 하여 주십시오.(중복 가능)

- 전문직에 ☑표시한 경우에는 해당하는 직업에 O표

- 해당하는 직업유형이 없을 경우에는 기타란에 기재

7. 활용계획서의 ‘⑤활용계획’의 ‘나.사용계획’은 아래의 작성예시를 참고하여 작성하십시오

<작성예시>

교사임용고시 시험을 준비하면서 집, 학원에서 새벽부터 하루 10시간씩 O개월째 공부하고 있는데 시각장애로 불편한 상황임. 또한, 주변에 학원 및 보조기기가 구비되어 있는 곳이 없어 불편한 상태에서 공부를 하고 있었으며 간혹 도서관에 있는 보조기기를 활용하여 공부하고 있음. OO과목, OO과목에 대한 교재의 내용을 확대해서 반복 학습하는데 주로 사용할 계획임. 학습용도 이외에 일상생활에서는 그 동안 볼 수 없었던 신문을 보고 사회, 경제를 살펴보고 동료와 의견을 나누고 각종 고지서 내용을 확인하여 혼자서 금융업무도 할 계획임

8. 서류제출시 유의사항

- 신청서, 활용계획서, 개인정보 수집․활용․제공 동의서, 그 외 구비서류는 반드시 작성, 제출해야 정상적으로 신청이 완료 됨 (하나라도 누락시 서류미비자로 평가대상에서 제외)

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의 및 이용자 서약서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집

□ 한국실명예방재단은 저시력보조기구인 독서확대기 장기대여사업 신청 시 필요한 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 오프라인으로 독서확대기장기대여 신청서 접수를 통해 수집됩니다.

2. 개인정보 수집 및 이용목적

□ 한국실명예방재단은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 신청대상자 선정 : 신청결과 통계, 상담, 대상자 심사, 심사결과 통계, 배송, 실태조사,

- 신청대상자 추후 관리 : 사후관리, 대상자와 연락이 되지 않을 시 관할 주민센터에 거주지 추적 요청

□ 대상자의 사진과 사용후기 등은 주관기관의 사업 홍보 등의 자료로 사용될 수 있습니다.

3. 이용자 준수사항

□ 한국실명예방재단에서 대여한 기기는 수령 후 반드시 본인이 사용할 것이며 타인에게 양도 및 대여하지 않겠습니다. 이를 위반할 경우 재단은 기구를 회수하고 추후 3년간 지원대상에서 제외할 수 있습니다.

□ 한국실명예방재단에서 대여한 기기는 대여기간 종료 후 1주일 이내에 반납할 것이며, 부득이한 상황으로 기한 내에 반납하지 못할 경우에는 그에 따른 사유를 성의 있게 설명하겠습니다.

□ 고의 또는 과실로 인하여 기기를 분실 또는 파손하였을 때에는 본인 책임 하에 신속히 피해물에 대한 복원조치 또는 손해 변상을 하겠습니다.

□ 기구를 수령하고 반납하는데 드는 배송비용은 전액 본인이 부담하도록 하겠습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지했으며 한국실명예방재단이 보다 나은 서비스 제공을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의하며, 또한 이용자 준수사항에 대하여 충실히 이행할 것을 서약합니다.

201 년    월    일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함	성 명 :	(서 명)

※ 위의 내용에 동의 및 서명해야 독서확대기 장기대여 신청이 가능합니다.

추 천 서
■ 추천인 기재사항
성 명			관 계
연 락 처	휴대전화
	자 택
소속기관	기 관 명
	주 소
본인은 지원자의 (으)로서 년 개월 동안 지원자를 알고 지내고 있으며 하기에 추천합니다.

상기의 내용이 틀림없음을 확인합니다.

201 년     월     일        추천인          (인)

붙임 1)

저시력기구 장기대여 대상자선정 기준표 (2012.01)
가점항목	가점기준	점수
장애관련사항 1	시각장애	5
	시각포함 중복장애	4
	시각이외장애	3
	해당사항없음	2
장애관련사항2 (시각, 시각포함 중복장애관련)	시각 1,2급	5
	시각 3,4급	4
	시각 5,6급	3
사회활동 1	학생	5
	구직자	4
	취업자	3
	해당사항없음	2
사회활동2 (학생)	고등학생, 대학/대학원	3
	중학생, 초등학생	2
	유치원생	1
사용용도	학습, 취업	5
	여가활동	4
	기타	3
신청사유 및 활용계획	본 재단의 사업목적에 부합된다고 인정되는 자	5
	- 구체적인 활용계획 명시	(2)
	- 빈도 및 시간 명시	(2)
	- 기타	(1)
대여횟수	신규, 2회, 3회	5
	4회 이상, 소감문 제출	3
	4회 이상, 소감문 미제출	0

붙임 2)

보증금 납부안내
기 구 명	보증금 (원)	비 고
탁상형/ 다목적용 독서확대기	300,000	국민기초생활수급자일 경우 50%감면
휴대용독서확대기	100,000	변동사항 없음

보증금 입금계좌 : 외환은행(예금주 한국실명예방재단) 630-006419-284

분실 및 파손 시 피해물 변상에 관한 기준
	분실 시 규정	파손 시 규정
구입한지 1년 이내의 기구	○ 취득원가의 100%	○ 수리를 의뢰하여 실비를 청구하되 그 액수가 분실 시 변상해야 하는 금액을 초과할 경우는 분실 시 금액만 청구함.
구입한지 5년 미만의 기구	○ 취득원가의 70%
구입한지 5년 이상의 기구	○ 취득원가의 50%

붙임 3)