신청일자	2013. . .
접수번호

「첨단 보조기구 지원 사업」신청서

신청자 일반 정보
성 명			성 별		□ 남			□ 여
생년월일	. . . ( 세)		장애유형/등급		장애 급
주 소
연 락 처	[유선전화]		이 메 일
	[휴대전화]
경제사항	□ 건강보험 [ □ 직장 □ 지역 ]			□ 차상위계층			□ 기초생활수급권자
소 속	□ 무직	□ 직장인 [회사명 : 주요업무 : ]
	□ 학생 [학교명 : 전공 : 학년 : ]
현재 사용 중인 보조기구
신청 보조기구	보조기구 명					예상가격

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 내방 또는 출장을 통한 상담·평가에 반드시 응하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 확인하였고, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의합니다.

2013.    .    .

신 청 자 :	(인)
법정대리인 :	(인)

[붙임서류]	➊ 신청서 표지(인적사항 기재) ➋ 세부신청서 Ⅰ~Ⅴ ➌ 장애인 복지카드 사본 또는 증명서 1부 ➍ 주민등록등본 1부 ➎ 건강보험납입증명서 또는 저소득 증명서(차상위계층, 수급권자 해당자) 1부 ➏ 개인정보이용동의서 1부 ➐ 학교 재학증명서 또는 재직증명서 1부(해당자만) ➑ 추천서 1부(담당 지도교수, 직장의 대표 등 // 해당자만)

신청자 성명

신청서 Ⅰ		장애상태 및 일상생활활동

진단명 (장애원인)
현재 진행 중인 재활서비스		□ 물리치료				□ 작업치료				□ 기타(
운동기능	목가누기	□ 원활함		□ 약간 제한				□ 많이 제한			□ 전혀 불가
		[세부설명]
	상지	□ 원활함		□ 약간 제한				□ 많이 제한			□ 전혀 불가
		[세부설명]
	체간	□ 원활함		□ 약간 제한				□ 많이 제한			□ 전혀 불가
		[세부설명]
	하지	□ 원활함		□ 약간 제한				□ 많이 제한			□ 전혀 불가
		[세부설명]
일상생활동작(ADL)	개인위생	□ 독립 수행		□ 약간 의존				□ 많이 의존			□ 전적으로 의존
		[세부설명]
	목욕하기	□ 독립 수행			□ 약간 의존				□ 많이 의존			□ 전적으로 의존
		[세부설명]
	식사하기	□ 독립 수행		□ 약간 의존				□ 많이 의존			□ 전적으로 의존
		[세부설명]
	용변처리	□ 독립 수행		□ 약간 의존				□ 많이 의존			□ 전적으로 의존
		[세부설명]
주요활동 ※ 해당 부분만 기입		영역	주당 활동 시간				주요 활동 내용
		학교생활	시간
		직장생활	시간
		사회활동	시간
		기타	시간

신청서 Ⅱ		이동 및 자세유지

이동방법	실내이동	□ 독립보행				□ 보호자 또는 보조기구를 통한 보행
		□ 기기 또는 엉덩이 밀기				□ 수·전동 휠체어 사용
		□ 이동불가(누워서만 생활)
	실외이동	□ 독립보행				□ 보호자 부축을 통한 보행
		□ 보조기구 사용 [ □ 워커 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 흰 지팡이 □ 기타( ) ]
		□ 이동불가 또는 외출하지 않음
		수·전동 휠체어를 사용하는 경우 조작 방법에 체크
		□ 수동휠체어		□ 스스로 추진 가능				□ 보호자에 의한 추진
				□ 기타( )
		□ 전동휠체어		□ 조이스틱 [ □ 손 □ 기타부위( ) ]
				□ 턱 스위치 □ 머리 스위치 □ 기타(
	이승방법	실내·외에서 수·전동 휠체어를 사용하는 경우 옮겨 앉는 방법에 체크
		□ 바닥↔휠체어		□ 독립수행				□ 보호자가 안아서( 명)
				□ 보조기구 사용(리프트 등)				□ 기타( )
		□ 침대↔휠체어		□ 독립수행				□ 보호자가 안아서
				□ 보조기구 사용(리프트 등)				□ 기타( )
자세유지	착석자세	`□ 등받이, 팔걸이가 없는 의자에 앉음 (독립적인 착석자세 유지 가능)				□ 등받이나 팔걸이가 있는 의자, 휠체어에 앉음
		□ 벨트가 있어야 앉을 수 있음				□ 벨트를 포함한 자세보조기구가 있어야 앉을 수 있음
		□ 앉는 자세 전혀 불가
	기립자세	□ 독립적인 기립자세 유지 가능					□ 보호자 또는 지지 장치에 의한 기립 가능
		□ 기립자세 유지 불가
	평소자세	□ 착석자세	□ 일반의자 □ 수·전동휠체어 □ 바닥 □ 맞춤의자 □ 기타( )
		□ 누운자세	□ 바닥 □ 수·전동 침대 □ 기타( )
		□ 원하는 자세를 자유롭게 취할 수 있음
		[세부설명] 하루 중 가장 많이 취하는 자세에 대해 세부 설명 기재
	체위변경	□ 독립적인 체위변경 가능					□ 돌아눕기 가능
		□ 앉기 → 눕기 가능					□ 눕기 → 앉기 가능
		□ 앉기 → 서기 가능					□ 서기 → 앉기 가능
		□ 독립적인 체위변경 불가
	자세변형	□ 무			□ 유
		[세부설명] 척추나 신체 전반의 구축이나 변형이 있는 경우 세부 설명 기재

신청서 Ⅲ		감각기능 및 의사소통

시각	시각적 결합 유무						□ 예		□ 아니오( )
	안경이나 렌즈 사용 여부						□ 예		□ 아니오( )
	지각적 결합 유무						□ 예		□ 아니오( )
	시각적 결함이 있으나(안경을 사용 또는 사용하지 않고도) 시각적 정보를 습득하고 생활하는데 전혀 어려움이 없음
	□ 없음		□ 있음(불편함 정도 : )
청각	청각손상 유무						□ 예		□ 아니오( )
	보청기 또는 인공와우 사용 여부						□ 예		□ 아니오( )
	청각적 손상이 있으나(보청기를 사용 또는 사용하지 않고도) 청각적 정보를 습득하고 생활하는데 전혀 어려움이 없음
	□ 없음		□ 있음(불편함 정도 : )
의사소통	□ 언어	□ 완벽한 문장			□ 단어 또는 구					□ 음성
		[ 명료도 : □ 모든 청취자가 알아들음 □ 친숙한 청취자만 알아들음 ]
	□ 수화	□ 표준수화 □ 제스츄어
	□ 보조기구	□ 의사소통 판 □ 전자식 의사소통 기구 □ 기타( )
	□ 기타	□ 눈 응시 □ 얼굴표정 □ 그림그리기 □ 기타( )
	□ 의사소통 전혀 불가
인지 수준	□ 높음			□ 보통		□ 낮음		□ 매우 낮거나 또는 측정 불가

신청서 Ⅳ		주거환경 및 가족사항

주거현황	주거형태	□ 아파트		□ 단독주책		□ 연립주택		□ 기타( )
	소유형태	□ 자가		□ 전세		□ 월세		□ 영구임대		□ 기타( )
	접 근 성	□ 편의시설(엘리베이터, 경사로 등) 설치
		□ 편의시설 미설치
동거형태		□ 독립생활
		□ 가족 [ □ 부 □ 모 □ 형제 □ 배우자 □ 자녀 □ 기타( ) ]
		□ 기타( )
활동지원		□ 독립수행
		□ 주 지원자 [ □ 부모 □ 형제 □ 배우자 □ 자녀 □ 활동보조인 □ 기타( ) ]
		주요 활동 지원 내용
경제활동		□ 소득 없음(수급비로 생활)					□ 본인		□ 배우자
		□ 부	□ 모		□ 형제		□ 기타( )
		[ 월 평균 소득 :

신청서 Ⅴ		보조기구 신청 및 활용계획

신청 보조기구 명	필요성 및 활용계획	예상가격(원)
신청사유 및 향후계획 ※ 보조기구 사용에 따른 학업, 직업, 사회활동 등과 관련된 계획이나 미래의 계획에 대하여 자유로운 형식으로 작성