[ 여가․레져용 맞춤형 장애인자전거 지원신청서(개인용) ]

접수등록	A -	( . . )

기본 신청정보

성 명				주민등록번호
성 별	□ 남 □ 여			장애명/등급		장애명 ( ) / ( )급
연 락 처	집			휴대폰
	이메일
주 소	(우 : - )
소 속	□ 학생(학교: 학년: ) □ 기타( )
복지대상	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험 납입자
(아동/청소년) 맞춤형자전거 신청품목	아동/청소년 지원물품 중 1가지 선택							성인용
	□ A-1형		□ A-2형		□ A-3형			□ A-4형(핸드바이크)
	A-4. 핸드바이크 신청인 추가정보		수동휠체어 제작업체				수동휠체어 모델명
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름 없음 확인하며, 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다. 2013. . . 신 청 인 성 명 : (인)

※ 신청품목 작성시 [붙임 5] 지원품목 리스트를 참고하여 작성

※ 신청품목은 이해를 돕기 위한 품목으로 현장평가 후 최종 선정품목은 조정될 수 있음.

제출서류	___①지원신청서 1부, ___②자가평가서 1부, ___③신청자 사진자료 1부, ___④주민등록등본 1부 ___⑤개인정보 수집․이용동의서 1부, ___⑥복지카드 사본(장애인증명서 원본) 1부 ___⑦수급자증명서(건강보험료 납부확인서) 1부, ___⑧추천서 1부

[붙임 1] 자가평가서

[맞춤형 장애인자전거 선택을 위한 자가평가서]

성 명		신청품목	A -

신체․인지기능
인지기능	□일반학습 인지 가능 □일상적인 생활인지 가능 □인지기능 미흡
신장	cm		체중	kg
목 조절능력	□전혀 불가능 □일부 가능 □완전가능
팔 사용여부	좌	□전혀 불가능 □일부 가능 □완전가능
	우	□전혀 불가능 □일부 가능 □완전가능
손가락 사용여부	□전혀 불가능 □일부 가능 □완전가능
상체 조절능력	□지지없이 자세유지 가능 □약간의지지(등받이)를 통해 자세유지 가능 □벨트 등 고정형 지지를 통해 자세유지 가능
관절 사용능력	고관절	□문제없음 □탈구 진행중 □완전탈구
	무릎	□무릎 구부러짐 가능 □무릎 일부 구부러짐 □무릎 구부러짐 불가능
	발목	□변형없음 □변형있음(□발목 보조기구 사용, □미사용)

자전거 활용계획

자전거 사용경험

□ 있다( □일반자전거  □장애인자전거)  □없다

※자전거 사용 경험이 있는 경우 일반/장애인 자전거 이용시 애로사항은?

맞춤형자전거 신청사유

맞춤형자전거

활용계획

(사용용도 중심)

자전거 이용방법

□혼자이용   □보호자 일부보조(승하차 등)   □보호자 완전보조(승하차, 이동 등)

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름이 없으며 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다.

2013.    .    .

작성자 :                        (인)

[붙임 2] 신청자 사진

[ 맞춤형 자전거 지원신청자 사진자료 ]

성 명		신청품목	A -

평소 자세 및 신체 현황
[전신]	[A-4형 신청자인 경우 보유중인 수동휠체어 전체]
상지 사진	하지 사진
[의자 착석]	[의자 착석]

[붙임 3] 개인정보 수집․이용동의서

[여가․레져용 맞춤형 장애인자전거 지원사업 개인정보 수집․이용 동의서]

※법률 제10465호 개인정보호호법에 근거함

① 기본 개인정보 수집․이용

구분	내용
개인정보의 수집 및 이용목적	맞춤형 자전거지원사업과 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	보유기간 : 문서관리 규정 내 보존연한에 따름(사업 3년, 회계 10년) 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일 등
동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 맞춤형 자전거 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

② 고유식별정보 수집․이용

구분	내용
고유식별정보의 수집 및 이용목적	맞춤형 자전거지원사업과 관련한 지원과 서비스 제공
고유식별정보의 보유 및 이용기간	보유기간 : 문서관리 규정 내 보존연한에 따름(사업 3년, 회계 10년) 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 맞춤형 자전거 지원 및 관련 서비스 이용에 어려움이 발생할 수 있습니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

③ 민감정보 수집․이용

구분	내용
고유식별정보의 수집 및 이용목적	맞춤형 자전거지원사업과 관련한 지원과 서비스 제공
고유식별정보의 보유 및 이용기간	보유기간 : 문서관리 규정 내 보존연한에 따름(사업 3년, 회계 10년) 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
수집하는 고유식별정보 항목	장애명, 등급, 신체․인지기능, 직장, 학교 정보 외 개인정보보호법 제23조에서 정한 사항
동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 맞춤형 자전거 지원 및 관련 서비스 이용에 어려움이 발생할 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

④ 개인정보 제3자 제공

구분	내용
개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련한 정보제공이 필요하다고 판단하는 자 또는 기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	아름다운재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②, ③의 정보 및 지원신청서(붙임포함)에 기재한 내용
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	보유기간 : 정보주체의 동이없이 보유하지 못함 이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 맞춤형 자전거 지원 및 관련 서비스 이용에 어려움이 발생할 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의 합니다.

2013년    월    일

성       명 :                     (인)

법정대리인 :                     (인)

한국장애인복지관협회장 귀하

※ 만14세미만의 아동이거나 인지 및 판단능력의 제한이 있는 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 여가․레져용 맞춤형 장애인자전거 지원사업 개인정보 관리책임자 한국장애인복지관협회 사업부장 이광석(02-3481-1294) / 개인정보 취급자 사업부 담당 김건우(070-4918-5035, 02-3481-1294)

[붙임 4] 추천서

맞춤형 장애인자전거 지원 추천서

추천대상명		성별		장애등급	( )장애 ( )급
적합품목
추천사유 (자전거 활용용도 및 기대효과)

2013.  .   .

기관명 :

추천인 : 직위)        성명)           (서명)

추천인 연락처 :

제출처 : 한국장애인복지관협회 사업부 맞춤형 자전거지원사업 담당자 앞

(TEL: 070-4918-5035, 02-3481-1294 / FAX: 02-3481-1298)

※ 본 추천대상자가 최종 선정된 경우 지원물품에 대한 사후관리 모니터링 업무협조를 부탁드릴 수 있습니다.

[붙임 5] 개인용 지원품목 리스트

[ 여가․레져용 맞춤형 장애인자전거 개인용 지원 예정품목 ]

□ 아동․청소년용

품명	사진	사용 장애인의 신체기능
[A-1형] 아동용 1호		1. 유형 : 장애아동용 자전거 2. 대상 : 신장 90cm~105cm 이내 아동 3. 기기중량 : 15kg / 허용체중 : 50kg 4. 옵션 : 머리받침, 두꺼운 가슴벨트 5. 기타 - 체간(머리, 목, 가슴, 배, 꼬리뼈) 조절 능력이 다소 미흡하고, - 상하지 연동 페달, 근력운동 효과적, 성장에 따른 프레임 조절 가능
[A-2형] 아동용 2호		1. 유형 : 장애아동용 자전거 2. 대상 : 신장 100cm~130cm 이내 아동 3. 기기중량 : 28kg / 허용체중 : 79kg 4. 옵션 : 매쉬형 골반 벨트 5. 기타 - 스스로 페달을 굴리거나 방향조정, 브레이크 작동능력 - 핸들 바(bar)형태로 손의 악력이 약한 아동 사용 가능 - 성장에 따른 프레임 조절 가능
[A-3형] 청소년용		1. 유형 : 장애청소년용 자전거 2. 대상 : 신장 90cm~140cm 이내 아동 3. 기기중량 : 15kg~20kg / 허용중량 : 30kg~80kg 4. 옵션 : 보호자 손잡이, 시트타입, 골반벨트, 발샌들 5. 신청시 고려사항 - 신체기능에 따라 이너형 시트 개조 가능(시트모양, 가슴벨트 크기)

□ 성인용

품명	사진	사용 장애인의 신체기능
[A-4] 부착형 핸드 바이크		1. 유형 : 수동휠체어 부착형 핸드바이크 2. 대상 : 성인(성인용 수동휠체어 사용 청소년 가능) 3. 기기중량 : 11.4kg 4. 허용중량 : 개인 소장 중인 수동휠체어 허용중량 범위 내 5. 옵션 : 예비타이어 6. 신청시 고려사항 - 개인소유 수동휠체어 부착하여 사용 - 7단계 속도조절 가능, 자가구동 및 브레이크 부착 - 상지 조절능력이 다소 양호한 성인 장애인

※ 지원물품 사진은 특정업체나 제품과 무관하며 신청자의 이해를 돕기 위한 자료이며, 실제 제공되는 품목은 현장실사 등을 통하여 변경될 수 있음.