사진 (3×4 cm)		2013년도 하반기 시각장애인용장비대여 신 청 서						※접수번호				13-□□□□
								※접 수 일				2013년 월 일
								※접 수 자				□
성 명			주민등록번호						장애등급					시각장애 급
주 소									연락처		자 택
											휴대폰
출신고교					학 년					과 정 (대학원생)					□ 석사과정 □ 박사과정
학 교				희망 기종	점자정보단말기		확대독서기						스크린리더
					( ) 드림브레일 ( ) 한소네2 ( ) 한소네U2		( ) 센스뷰 데스크탑 ( ) 센스뷰 포터블(휴대용) ( ) 센스뷰 라이트(휴대용)						( ) JAWS for Windows
학 과
					* 기기 선정은 우선순위에 따라 선정되오니, 우선순위를 기입해주시기 바랍니다.
대여 신청 동기	서류심사 반영 내용이오니 명확하고 자세히 기록하여 주십시오.
위와 같이 시각장애인용 장비대여를 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 성명 □ 실로암시각장애인복지관장 귀하

제출 서류 : ①시각장애인용장비대여 신청서 1부 ②복지카드 사본 1부 ③재학증명서 1부 ④주민등록등본 1부 ⑤재정보증인의 재산세납입증명서(5만원 이상) 또는 근로소득원천징수 영수증(연소득 1,500만원 이상) 1부 ⑥보증인 인감증명서 1부 ⑦기초생활수급대상자증명서(해당자에 한함) 1부 대여식당일 준비물: 보증인의 인감도장, 본인도장