정보통신보조기기 신청서 ※ 고가제품, 패키지 제품 신청자 등을 대상으로 관계기관에서 방문상담을 요청할 경우 반드시 응하여야 합니다. ※「정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령」을 반드시 숙지 후 작성하시기 바랍니다.
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
기기배송주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)
가.등록장애인	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
나.국가유공자	( )장애[※상이부위에 해당하는 유형 선택], 상이등급 ( )급
③ 신청 보조기기
제 품 명		개인부담금	원
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.취업자	□근로자 □자영업자
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단(자가진단표는 신청안내문 참조)
자가진단 결과	□ 적합 □ 부적합(부적합자는 신청하실 수 없습니다.)
⑥ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑦ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑧ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하며, 보급대상자로 선정될 경우 개인부담금을 지정된 납품업체 계좌로 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․이용 동의서 1부 3. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 1부 2013년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) 울산광역시장 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 또는 국가유공자확인원 1부 2. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위장애인 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류(자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고) 4. 주민등록등본 1부(해당자에 한함)

활용계획서

※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)

①신청사유

②장애정도

③정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과

※ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 또는 진단코드를 모두 작성 후 결과 체크

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목(또는 진단코드)	결 과
1. 2. 3. 4. 5.	▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합

④사용용도

□ 취업활동(근로,구직)  □ 학습활동   □ 의사소통    □ 여가활동

⑤직업유형

※ 해당사항에 체크

(중복선택 가능)

□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[      ])

□ 안마사         □ 사무관리직       □ 생산/기술직(단순노무)

□ 전업주부       □ 판매/서비스직    □ 사회복지시설 관련 종사자

□ 학생            □ 자원봉사자(    개월)  □ 무직

□ 기타(           ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등

⑥보조기기 대체수단

⑦예상되는 사용기간

□ 1년 미만   □ 1년   □ 2년   □ 3년   □ 4년   □ 5년이상

⑧활용계획

가. 사용시간 : 일주일에 총 (    )회, 총 (    )시간 사용

나. 주요 사용계획

[2013년 4월 서식 개정]

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	울산광역시 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 국가정보화기본법시행령 제33조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 보조기기 활용계획 ․고유식별정보 : 주민등록번호 ․민감정보 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처) - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	울산광역시 및 한국정보화진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 정보통신보조기기 보급대상자 선정심사, 중복보급 방지, 배송 및 설치, 보급 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	울산광역시 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업 신청일로부터 보급이력 해지시까지 신청 및 보급이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	울산광역시 및 한국정보화진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복보급 방지, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 2)정보통신보조기기 납품업체 3) 정보통신보조기기 심층상담원, 4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 ※ 납품업체 현황 및 연락처는 매년 웹사이트(www.at4u.or.kr)를 통해 고지하고 심층상담원 및 평가위원은 해당 광역시에서 명단 관리함 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 : 성명, 주소, 신청(보급)제품명, 주민등록번호, 보급일 또는 수령일/보존연한 이내까지 ․2)정보통신보조기기 납품업체 : 성명, 제품명, 개인부담금액, 주소, 전화번호, 대리인 성명 및 연락처(해당시)/보급완료 시까지 ․3)정보통신보조기기 심층상담원 : 성명, 제품명, 전화번호, 주소, 장애유형 및 장애등급/상담완료 시까지 ․4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애등급, 장애정도, 활용계획, 점자평가 등 별도로 정하여 안내한 사항(평가완료 시까지)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2페이지 중 1페이지

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	울산광역시 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	울산광역시 및 한국정보화진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

울산광역시
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서	정보화담당관실	담당부서	정보화담당관실
성 명	하윤호	성 명	이병준
전 화	052-229-2330	전 화	052-229-2342
이메일	smileha@mke.go.kr	이메일	bj0228@korea.kr

한국정보화진흥원
개인정보보호 분야별 책임관(부장)		개인정보 취급자
담당부서	정보접근지원부	담당부서	정보접근지원부
성 명	홍 경 순	성 명	이 상 욱
전 화	02-3660-2571	전 화	02-3660-2706
이메일	kshong@nia.or.kr	이메일	swlee@nia.or.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 울산광역시, 한국정보화진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2013 년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)

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행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 울산광역시 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 스캔하여 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나, 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
국가유공자확인원

3. 이용기관의 명칭 : 울산광역시 정보화담당관실

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표

[※ 자가진단시 유의사항 ]

o 아래의 자가진단 내용 확인 후 신청서의「⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단」항목 및 활용계획서의「③ 자가진단 결과」에 진단내용을 체크하여 주시기 바랍니다.

o 아래의 진단내용 중 ‘최소사양’은 홈페이지(www.at4u.or.kr)의 제품 설명서를 참조하시기 바랍니다.

품 목	해당제품	진단내용	진단코드	결과
시각장애 유형
화면낭독S/W	① Korean JAWS Professional ② 센스리더 베이직 ③ 센스리더 프로페셔널 ④ 실로암보이스 Professional	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까?	AA-01 AA-02 AA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① (업그레이드용) 센스리더 프로페셔널	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 해당S/W에 적합한 하위버전의 제품을 보유하고 있습니까? ※ 센스리더 익스텐드 버전 사용자는 업그레이드 대상이 아님	AB-01 AB-02 AB-03 AB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -탁상용-	① 룩스 ② 메조 ③ 스마트뷰 360 ④ 스마트뷰시너지 HD SI 22" ⑤ 토파즈 XL HD 24인치 ⑥ 라이프스타일HD/22 ⑦ 라이프스타일HD/24 ⑧ 다빈치HD ⑨ 머린 Elite ⑩ 아크로뱃LCD	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BA-01 BA-02 BA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 트랜스포머	․ 중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까? (진행성 시각장애의 경우 진행고려) ․ 연결하여 사용할 수 있는 모니터(노트북 포함)를 보유하고 있습니까?	BB-01 BB-02 BB-03 BB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기 -휴대용-	① 스마트 뷰 플러스 ② 컴팩 4 HD ③ 컴팩 7 HD ④ 라이프스타일 캔디그립 ⑤ 페블 ⑥ 마노	․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 해당기기의 휴대 및 사용하는데 팔의 떨림 현상이 없습니까? ․ 그림보다는 글자위주의 확대 용도로 사용하길 원하십니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BC-01 BC-02 BC-03 BC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자정보 단말기	① 한소네 U2 ② 한소네 U2 쿼티 ③ 한소네 포켓	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CA-01 CA-02 CA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네 보이스	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 단말기에 점자출력 장치(패널)가 부착되지 않은 제품임을 알고 있습니까? ․ 입력을 위한 점자를 숙지하고 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CB-01 CB-02 CB-03 CB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 한소네 보이스쿼티	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 쿼티 키보드 자판의 조작이 가능하고 자판위치를 숙지하고 있습니까? ․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까?	CC-01 CC-02 CC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
바코드 리더기	① 보이스아이 라이프 프로	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 바코드리더기 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요콘텐츠 : 시각장애인용 2차원 바코드, 1차원 바코드	DA-01 DA-02 DA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
데이지 플레이어	① 리니오 포켓 ② 책마루XT	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 데이지(DAISY) 플레이어 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요 콘텐츠 : 데이지(DAISY) 포맷을 지원하는 컴퓨터 파일	EA-01 EA-02 EA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
광학문자 판독기	① 소리안	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까? ․ 해당S/W를 사용하기에 적합한 스캐너를 구비하고 사용할 수 있습니까?	FA-01 FA-02 FA-03 FA-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	① 리드이지 무브	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?	FB-01 FB-02	□예 □아니오 □예 □아니오
	① 리드잇 완드 ② 소리안 카메라	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 제품연동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까?	FC-01 FC-02 FC-03 FC-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
화면확대S/W	① 줌텍스트 USB ② 줌텍스트 ③ 한글 아이줌	․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당S/W의 배율/대비/명암을 조정하여 화면 내용의 인지가 가능합니까?	GA-01 GA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
점자라벨기	① 점박이	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	HA-01 HA-02 HA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오

o 결과는 ‘예’, ‘아니오’ 중에서 선택하시기 바랍니다. 단, 진단내용 중 1개라도 ‘아니오’를 선택한 경우에는 보급대상이 되지 않을 수 있으니, ‘아니오’가 있는 경우에는 다른 적합한 제품을 선택하시기 바랍니다.