2019년 동호회 활동 지원사업 신청서

동호회 명
대표자명		연락처
장애등급		생년월일
주소
활동장소
회원명			총인원수 (장애인/비장애인)
활동목적
활동계획 및 내용

위와 같이 동호회 활동을 신청합니다.

2019년   월   일

동호회 대표          (인)

울산광역시시각장애인복지관장 귀하

동호회 회원 명단

연번	성명	장애등급	연락처	주소	비고

울산광역시시각장애인복지관

개인정보 수집 및 이용 동의서

귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 ‘개인정보 보호법’ 제15조에 따라 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용 목적	2019년 동호회 활동 지원사업
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애등급 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 해당사업 종료시까지입니다. 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우에는 2018년 동호회지원사업 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의합니다.       □ 동의하지 않습니다.

2019년     월     일

대표                (인)

울산광역시시각장애인복지관장  귀하