‘미혼장애인 단체 미팅 프로젝트 ’참가 신청서

성 명			성 별	남 □ 여 □			사 진
주민등록 번 호			나 이	만 ( )세
신체사이즈		키 cm/몸무게 kg
수급유형		기초생활수급□ 차상위□ 일반□	소유여부	자가□ 전세□ 월세□ 임대주택□
주소	자택				전화번호	자택
	회사					회사
	e-mail					휴대폰
직장명					부서/ 직위
최종학력					종교
취 미					특기
바라는 이성상
장애 관계		* 장애유형 * □유(장애명 등급: 발생시기: ) □무
		* 장애부위 * (해당사항에 v표시) □ 좌측마비 □ 우측마비 □ 상지마비 □ 하지마비 □ 좌상지마비/절단 □ 좌하지마비 □ 우상지마비/절단 □ 우하지마비/절단 □ 사지마비 □ 시각장애 □ 청각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 정신장애 □ 기타 ( )
		* 보장구사용여부 * (해당사항에 v표시) □ 휠체어 □ 목발 □ 클러치 □ 지팡이 □ 보청기 □ 의/수족 □ 기타 □ 사용안함
		* 활동보조서비스필요여부 * (해당사항에 v표시) □ 필요 □ 필요하지않음 (※ 단체미팅 시 활동보조인 제공되지 않습니다.)
		* 활동보조인동행여부 * (해당사항에 v표시) □ 동행 □ 미동행
상기인은 성프란치스꼬장애인종합복지관의 ‘미혼장애인 단체미팅 프로젝트’에 참가하고자 하며, 위의 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2011년 월 일 신청자 : 인 성프란치스꼬장애인종합복지관장 귀하 제출서류 : 참가신청서 1부(사진첨부), 복지카드사본 1부(해당자에 한함), 주민등록등본 1부, 재직증명서(해당자에 한함) 1부, 혼인관계증명서(각 동 주민자치센터 발급) 1부