컴퓨터 보급(PC is 뭔들) 신청서

기본인적사항	성명			생년월일
	연락처(휴대폰)			연락처(집)
	주소		울산광역시
장애등급	시각장애		급	기타
경제사항(√)	□ 일반 □ 차상위 □ 기초생활수급
직업활동(√)	□자영업 □봉급생활(금액: 만원) □파트타임 □학생 □무직
가족사항	1	성명		나이	만 세
		연락처		직업·소득
	2	성명		나이	만 세
		연락처		직업·소득
	3	성명		나이	만 세
		연락처		직업·소득
컴퓨터 활용사항	주 사용자			총사용 인원	명
	컴퓨터 현재 사용 여부(√)		□ 유 □ 무 □ 과거 사용
	인터넷 사용 여부(√)		□ 유 □ 무 □ 설치 예정
제출서류 및 접수방법	1. 공통 필수서류: 본 신청서, 개인정보 수집 이용 제공에 대한 동의서, 복지카드 사본, 주민등록등본 2. 선택 서류: 건강보험료납입증명서, 기초생활수급증명서, 차상위계층증명서, 재직증명서, 사업자등록증, 재학증명서, 자격증 ※서류 일체 내방 접수 원칙, 작성이 어려운 신청자는 담당자 대행 작성 가능 담당자: 역량강화지원팀 김성원 256-5244(내선 353번)

위의 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2017년   월   일

신청인:            (서명 또는 인)

울산광역시시각장애인복지관장 귀하