① 신청서

시각장애인점자정보단말기지원신청서

① 인적사항 (□ 는 해당란에 표시)
성 명					주민등록번호		-
주 소		( - )
연 락 처		본인		( ) -		휴대전화			- -
		대리인		( ) -		휴대전화			- -
주거형태		□자택 □전세 □월세(임대아파트) □시설입소 □기타( )
기초생활 수급대상		□해당 □해당없음			건강보험료 납부 금액			원
장애급수		□1급 □2급
② 점자 사용 여부
□주요문자로 사용함 □ 사용하지 않음 □기타( )
③ 단말기 사용 관련 교육 이수여부
□이수함(교육기관명 : ) □이수하지 않음
상기와 같이 신청합니다. 2009년 월 일 신청인 ( 인 ) 대리인 관계 ( 인 ) 사회복지공동모금회장 귀하
첨부서류 체크리스트	연번		제출서류							예	아니오
	1		신청서
	2		활용계획서
	3		추천서
	4		주민등록등본
	5		장애인복지카드 사본
	6		기초생활수급자 증명서 또는 건강보험료 납부영수증사본
	7		재직증명서
			재학증명서

② 활용계획서

시각장애인 점자정보단말기 활용계획서

구 분	내 용
성 명				생년월일			년 월 일
학 교				입 학 일
자기소개
활용계획	신청인 (인)
대필여부	신청자와의 관계		대필자 연락처			서명		(인)

③ 추천서

시각장애인 점자정보단말기 지원 추천서

구 분		내 용
추천인	성 명		소 속
	추천자와의 관계
추천자	성 명		생년월일	년 월 일
	소 속
확인사항		내용		예	아니오
		□ 중복장애 유무 (중복장애가 있는 경우 장애명 : )
		□ 점자 사용 여부 (점자 해독 능력)
추 천 서		추천인 (인)