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새내기 장애대학생 학습보조기구 지원사업 신청서

성 명	(인)		주민등록번호				- (만 세)
주 소	□□□ - □□□
연락처	집			휴대폰
	이메일
신청자정보	장애명					장애급수			( ) 급
재학학교 정보	학교형태	□4년제 대학교				□ 기타 ( )
	학교명					학과명
노트북보조기기 사용여부	□센스리더기□한손키보드 □손가락마우스 □기타( )
	□노트북 보조기기 필요사유:
첨부서류 (필수)	□지원사업 신청서				□노트북 활용계획서
	□장애인등록증명서				□재학증명서
	□성적증명서(2009년 1학기)
선택서류	□ 국민기초생활보장수급자 증명서 □ 차상위증명서

※본인은 상기 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 신청 및 선정에 제외되는     것을 감수합니다.

신청인                 (인)